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什么是“意外伤害”

来源:物态网 所属分类:物流保险 标签:意外(3)伤害(1)

□信泰人寿保险股份有限公司河南分公司张广才
    【案例】某大型物流企业,为提高员工的权益保障水平,转移在生产经营过程中经常发生的人身意外事故风险,经过多方比较,今年3月份为员工集体投保了团体意外伤害保险。每人保险费100元,保障意外身故、意外残疾和意外住院津贴补助三项责任。今年7月份,该企业一位搬运工王某在住所上卫生间时突然晕倒,出现恶心、呕吐症状。
    随后被工友送往医院抢救治疗,经医院诊断,确诊为二期高血压、左丘脑出血。王某共住院1个多月,花费医疗费用5万多元,而且医生说还要继续观察治疗,高额的医疗费用一下子让王某陷入了困境。
    王某来自农村,没有稳定经济来源,虽然在家乡参加了新农合,但新农合仅仅报销了不到30%的医疗费用,看病几乎花尽了他所有的积蓄。他所在公司发起了募捐倡议,但募捐到的几千元对于昂贵的医疗费来说只是杯水车薪。这时他们想起了向保险公司索赔,理赔申请事由是:由于王某一直身体健康,现在突然摔倒(注意,在申请时没说突然晕倒),请保险公司按合同条款规定的意外伤害保险责任支付意外伤害医疗保险金。保险公司在接到王某理论理赔申请后,详细查看了他的住院病历,在诊断证明上清楚写着 “高血压二期、左丘脑出血”,这是典型的因疾病导致的昏厥,不属于“意外伤害”范畴。
    所以,保险公司出具了书面的拒赔通知书。接到通知书后,这家物流公司的老板十分不理解——这明明是意外事件,怎么就不算意外伤害了呢?
    针对上述案例,我们请保险界的专业人士进行了解释。人身保险合同中对“意外伤害”是这样定义的:“意外伤害”是指 “外来的”、“突发的”、“非本意的”、“非疾病的”,使身体受到伤害的客观事件。这里有几个关键词 “外来的”、“突发的”、“非本意的”和“非疾病的”。上述案例中,王某发生的事故属于“突发的”和“非本意的”,但却不是“外来的”和“非疾病”的。首先,高血压引发的昏厥是由身体内部器官和循环系统出现问题导致的,不是外界因素导致的;其次,他被医院诊断为“高血压二期”这属于疾病的范畴。所以,保险公司的拒赔理由充分。
    另外,不是所有的“意外伤害”都属于保险公司的保险范畴,一般在保险合同中对下列事项都列入“免除责任条款”:
    1.投保人或被保险人的故意隐瞒、欺诈行为;
    2.投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害;
    3.被保险人犯罪、企图犯罪、拒捕;
    4.被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品;
    5.被保险人因精神疾患导致的意外;
    6.被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具;
    7.被保险人流产、分娩;
    8.被保险人因整容手术或者其他内、外科手术导致医疗事故;
    9.被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
    10.被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;
    11.被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒(HIV阳性)期间;
    12.其他约定事项。
    物流企业属于高危行业,企业除了应为员工购买意外伤害保险外,还可以根据自身情况及条件有针对性地购买部分商业住院费用补偿医疗保险或住院津贴医疗保险,以弥补社保及新农合在医疗保障方面的不足。

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本文标题:什么是“意外伤害”
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